CÁLCULO RENAL

Diagnóstico e Tratamento Minimamente Invasivo.

Marco Lipay Urologia - São Paulo, SP

Diagnóstico e Tratamento Minimamente Invasivo.

O cálculo renal nem sempre provoca a cólica nefrética, dor conhecida e considerada uma das piores dores que o ser humano pode experimentar. Quando ocorre, a cólica, na maioria das vezes o paciente precisa ir ao Pronto Socorro para receber analgésicos potentes. O cálculo renal é um risco em potencial, além da dor, pode desencadear um dano irreversível (parcial ou total) do rim ou ureter e quando associado a uma infecção urinária pode até levar ao óbito.

 

 A incidência dos cálculos renais é altamente prevalente, estima-se que até 13% da população mundial possui cálculos renais, no Brasil esse índice é da ordem de 5%. O cálculo renal é o resultado do agrupamento de cristais que aumentam de tamanho ao longo do tempo, podendo até mesmo preenchendo100% das vias de drenagem do rim, estes são conhecidos como cálculos coraliformes. Algumas pedras ficam nos rins e não causam problemas outras migram dos rins para a bexiga, via ureter e podem ser eliminadas espontaneamente. Caso a pedra pare no ureter, ela bloqueia o fluxo de urina dessa unidade renal, resultando em dor (cólica) e pode levar a um dano anatômico e/ou sistêmico, caso não venha ser removida.

 

Os cálculos de cálcio são o tipo mais comum (80%) e existem dois tipos: os de oxalato de cálcio (mais comum) e fosfato de cálcio. Os cálculos formados por ácido úrico podem ocorrer em até 15% dos casos, os demais são os de estruvitas (relacionados a infecções) que tem como característica o crescimento rápido e serem volumosos e mais raramente encontra-se os cálculos formados por cistina.

 

A confirmação do diagnóstico dos cálculos renais é realizada, na maioria dos casos, por Ultrassom ou Tomografia Computadorizada que pode estar relacionada ao quadro clínico de uma cólica renal ou em achado de em exames de imagens para outras hipóteses diagnósticas.  Pode-se também somar o diagnóstico exames de sangue, urina e até mesmo análise do cálculo urinário. Depois do diagnóstico de cálculo renal, procura-se identificar as suas gênese, como: histórico médico pessoal, antecedentes familiares, hábitos alimentares e esportivos, tipo e quantidade de ingesta hídrica e estudo da anatomia urológica. Soma-se a anamnese, exames de sangue e urina que visam avaliar fatores metabólicos que podem levar a formação do cálculo urinário.

 

O tratamento está diretamente relacionado ao quadro clínico que o paciente apresenta no momento do diagnóstico e são considerados alguns aspectos para a tomada de decisão, como: tempo de evolução do quadro clínico, presença de febre, intensidade e frequência da dor, tamanho e localização do(s) cálculo(s), análise de exames que avaliam a presença de sangue e infecção na urina, infeção no sangue e função renal.

 

Existem diferentes opções de tratamentos e a escolha deve ser uma decisão conjunta, entre o paciente e seu Urologista.

 

É possível esperar a passagem de alguns cálculos, as pedras menores têm uma probabilidade maior de eliminação espontânea, desde que a dor seja suportável, não haja sinais de infecção e o rim não esteja bloqueado. Há medicamentos que facilitem a passagem do cálculo, mas pode ser necessário remédios para dor, náuseas e vômitos enquanto espera a eliminação da pedra, chamamos esta conduta clínica de tratamento conservador. O acompanhamento deve ser rigoroso e ter a certeza que o cálculo foi eliminado, caso contrário ele pode crescer e levar a falência da unidade renal em um futuro não muito distante.

 

A opção cirúrgica pode ser indicada para remover uma pedra do ureter ou rim quando:

   * Houver febre e/ou dor lombar secundária a uma obstrução urinária, esta situação deve ser tratada imediatamente. Diante do quadro infeccioso, há o risco de uma sepse (infecção generalizada)   que pode resultar em óbito.

  * A pedra não consegue passar.

  * A dor é forte demais ou refratária aos analgésicos, principalmente quando se opta por esperar a passagem da pedra.

  * A pedra está afetando a função renal.

   * Os cálculos renais devem ser removidos por cirurgia se causarem infecções repetidas na urina ou porque bloqueia o fluxo de urina do rim para a bexiga.

   * Atualmente as cirurgias são consideradas minimamente invasivas.  Normalmente os procedimentos são endo-urológicos (sem cortes), em situações especificas pode envolver uma pequena incisão (corte). Na maioria dos casos a recuperação é bem rápida, as dores são leves que melhoram com analgésicos mais simples e o de afastamento do trabalho é mínimo.

 

Os procedimentos para remover pedras nos rins ou ureteres são:

 

1-  Litotripsia Extra Corpórea por Onda de Choque (LECO)

A LECO, procedimento ambulatorial, é indicada para fragmentar cálculos nos rins e raramente no ureter. O Rx ou Ultrassom localizam o cálculo a ser tratado e as ondas de choque são focadas na pedra. Disparos repetitivos de ondas eletromecânicas, geralmente faz com que a pedra se quebre em pequenos pedaços. Esses pedaços menores de pedras são eliminados na urina ao longo de dias ou semanas. Neste procedimento pode ser necessário anestesia.

 

A LECO não tem bons resultados em pedras duras, como cistina, alguns tipos de oxalato de cálcio, de fosfato de cálcio ou pedras muito grandes.

Este procedimento é bastante utilizado e considerado seguro, mas como qualquer procedimento, apresenta alguns riscos como: presença de sangue na urina por alguns dias, ruptura renal, infecção, dor (cólica) devido a migração dos cálculos, os fragmentos podem se agrupar formando o que denominamos de “rua de cálculos” ou fragmentos maiores podem ficar impactados no ureter. Esta situação pode resultar na necessidade de outros procedimentos para a desobstrução da unidade reno-uretral tratada.

 

2- Ureterolitotripsia Intra Corpórea (LICO)

A LICO é indicada para tratar pedras nos rins e no ureter.  O procedimento envolve a passagem de um delicado aparelho, chamado ureteroscópio a partir da uretra, passando pela bexiga e ureter, podendo alcançar a pelve e os cálices renais. Os ureteroscopios semi rígidos são usados para cálculos impactados no ureter e os flexíveis são usados para tratar pedras no interior dos rins.

 

Esse procedimento permite que o Urologista trate o cálculo sem fazer cortes, mas é necessária uma anestesia. Através dos ureteroscópios é possível introduzir uma fibra ótica que transmite energia (laser) visando a fragmentação do cálculo em pequenos pedaços ou até mesmo transformá-lo em pó. Os fragmentos maiores, são então extraídos por um delicado instrumento, que passa por dentro do ureteroscópio, chamado de “basket” ou cesta. O procedimento é realizado sob visão direta (vídeo) e controlado por Rx.

 

Muitas vezes após a remoção do cálculo faz-se necessário a instalação de um cateter, do rim até a bexiga, chamado de duplo jota.  O objetivo deste cateter é drenar a urina, enquanto existir o edema e/ou lesão provocado pelo cálculo na manipulação endo-urológica, no tecido de revestimento do ureter.

 

Normalmente a alta hospitalar ocorre no mesmo dia do procedimento, retornando precocemente as atividades do cotidiano. É importante lembra que o duplo jota deve ser retirado em um futuro próximo, conforme orientado pelo Urologista, normalmente fica apenas alguns dias.  Deixar o Duplo Jota por longos períodos pode causar dor, infecção, calcificação do cateter e/ou formar novas pedras, até mesmo levar a perda da função renal.

 

Este procedimento tem alta probabilidade de sucesso, propiciando alta poucas horas após finalizado e retorno precoce as atividades profissionais. Existem riscos que devem ser considerados como por exemplo: observar sangue na urina por alguns dias, inflamações, infecções, dor ou desconforto relacionados a presença do duplo jota, entre outros.

 

3- Nefrolitotripsia Percutânea (NLP)

A NLP está entre as melhores opções cirúrgicas para tratamento de cálculos renais de grande volume. Este procedimento cirúrgico é realizado sob anestesia geral. Realiza-se uma pequena incisão na região lombar o suficiente para passar um tubo que alcança o rim e permite a passagem de um aparelho rígido (nefroscópio), via por onde o cálculo será fragmentado e extraído.

 

Da merma forma que na LICO o procedimento é realizado sob visão direta (vídeo) e controlado por Rx.  Na NLP é possível que um dreno (nefrostomia) seja instalado por alguns no local da punção do tubo e fique derivando a urina e minimizando os riscos de sangramento. Em algumas situações um duplo jota pode ser instalado. As indicações e retirada do cateter segue os mesmos princípios da LICO. O período de internação pode ser de um a dois dias, na maioria das vezes e o retorno as atividades do cotidiano, na média, ocorrem em duas semanas.

 

Outras cirurgias para retirada de cálculo renal, raramente são indicadas, a cirurgia aberta (convencional), laparoscópica ou robótica pode ser usada apenas se todos os outros procedimentos menos invasivos falharem.

 

Sugerimos que pacientes com histórico familiar e/ou pessoal de cálculo renal faça acompanhamento urológico, os cálculos podem ser recidivantes ao longo da vida, mesmo que tenha um histórico cirúrgico; mudado hábitos alimentares; introduzido prática desportiva; aumentado a ingesta liquida ou até mesmo esteja tomando medicamentos. No entanto, as chances de recorrências são menores quando o tratamento for adequado. Não deixe de conversar com o seu Urologista, ele saberá lhe orientar.

 

Referências:

Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)

European Association of Urology (EAU)

American Urological Association (AUA)

 

 

Dr Marco Lipay

Cremesp 73891 RQE: 33972

Doutor em Cirurgia (Urologia) pela UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo)

Titular em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia

Membro Correspondente da Associação Americana de Urologia

Autor do Livro Genética Oncológica Aplicada a Urologia

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Dr Marco Lipay
Dr Marco Lipay

Titular em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia

Titular em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia

Doutor em Cirurgia - Urologia - pela Universidade Federal de São Paulo

Residência em Urol. pelo Instituto de Urol. e Nefrologia de SJRPA

Doutor em Cirurgia - Urologia - pela Universidade Federal de São Paulo

Residência em Urol. pelo Instituto de Urol. e Nefrologia de SJRPA

Autor do Livro Genética Oncológica Aplicada a Urologia

Autor do Livro Genética Oncológica Aplicada a Urologia

Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva

Membro Correspondente da Associação Americana de Urologia

Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva

Membro Correspondente da Associação Americana de Urologia

Diagnóstico e Tratamento Minimamente Invasivo.
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